Historia Clínica II.

Artículo 22. Contenido de la historia clínica
1. La historia clínica deberá contener la información suficiente para identificar claramente al paciente, justificar el diagnóstico y tratamiento y documentar todos los resultados con exactitud, para ello la historia clínica tendrá un número de identificación e incluirá los siguientes datos mínimos:


a) Identificación de la institución, del centro, número de tarjeta SIP, si procede, número de historia clínica y nota indicativa de las características de confidencialidad que contiene.


b) Datos suficientes para la identificación del paciente:
- Nombre y apellidos.
- Fecha y lugar de nacimiento.
- Sexo.
- Domicilio habitual y teléfono.
- Fecha de asistencia y de ingreso si procede.


- Indicación de la procedencia, en caso de derivación desde otro centro asistencial.
- Servicio o unidad en la que se presta la asistencia, si procede.
- Número de habitación y de cama en caso de ingreso.
- Médico responsable del enfermo.
- Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente. Cualquier otro
dato que se establezca normativamente.


c) Datos clínico asistenciales:
- Anamnesis y exploración física.
- Descripción de la enfermedad o problema de salud actual y motivos sucesivos de consulta.
- Hoja de interconsulta.
- Procedimientos clínicos diagnósticos y terapéuticos empleados y sus resultados, con los dictámenes correspondientes emitidos en caso de exámenes especializados, y las hojas de interconsulta.
- Hojas de evolución y seguimiento.
- Documento de consentimiento informado, si procede.
- Hoja de voluntades anticipadas, si las hubiere.
- Hoja de autorización.
- Informe quirúrgico y de anestesia, si procede.
- Informe de alta.
- Hoja de problemas.
- Documento firmado de alta voluntaria, si lo hubiere.
- Informe de necropsia, si existe.
- Todos aquellos documentos básicos que contemple la normativa vigente.


d) Datos sociales:
- Informe social, si procede.
2. Para garantizar los usos de la historia clínica, especialmente el asistencial, se conservarán los documentos como mínimo cinco años a partir de la fecha del último episodio asistencial en el que el paciente haya sido atendido o desde su fallecimiento. Aquellos documentos especialmente relevantes se conservarán indefinidamente o por el tiempo que fije la normativa vigente al respecto. Las historias clínicas que sean prueba en un proceso judicial o
procedimiento administrativo se conservarán hasta la finalización del mismo.